KANDIDÁTNA LISTINA NEZÁVISLÉHO KANDIDÁTA
pre voľby do zastupiteľstva		samosprávneho kraja	
4. novembra 2017	
súčasťou ktorej je osobitná listina v počte		podpisových hárkov	

Volebný obvod číslo:		

Meno, priezvisko, titul	Dátum narodenia	Zamestnanie1)	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta

VYHLÁSENIE nezávislého KANDIDÁTA
Meno, priezvisko, titul1)		
	
Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou pre voľby do zastupiteľstva	
	
samosprávneho kraja vo volebnom obvode č.	,		
nekandidujem na inej kandidátnej listine a nemám prekážky práva byť volený.
V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta

	Podpisový hárok č.
OSOBITNÁ LISTINA
NA PODPORU KANDIDATÚRY NEZÁVISLÉHO KANDIDÁTA
	
meno, priezvisko, titul	
			
dátum narodenia		adresa trvalého pobytu (obec, ulica, číslo domu)	
na poslanca zastupiteľstva		samosprávneho kraja	
vo voľbách do orgánov samosprávnych krajov v roku 2017, vo volebnom obvode č.	,	
podpísaná voličmi, ktorí majú trvalý pobyt v obci alebo vojenskom obvode patriacom do tohto volebného obvodu.	

	Meno a priezvisko	Dátum narodenia	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	Podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
16.					
17.					
18.					
19.					
20.					
Osobitná listina musí byť podpísaná voličmi volebného obvodu aspoň v počte 400 podpisov.
Na každom hárku osobitnej listiny sa uvedie meno, priezvisko, titul, dátum narodenia a adresa trvalého pobytu kandidáta.
Hárky osobitnej listiny sa musia priebežne číslovať.
Jednou osobitnou listinou možno podporiť len jedného kandidáta.